Plus d'informations préliminaires sur les shunts interauriculaires dans l'IC, mais peu pour cibler le domaine

BOSTON, MA — La réunion Technology and Heart Failure Therapeutics (THT) 2023 de cette semaine a présenté plus d'une douzaine de conférences sur les shunts inter-auriculaires pour réduire les pressions auriculaires gauches et la surcharge volémique en cas d'insuffisance cardiaque. Mais il manque encore des indices définitifs sur la façon dont ce domaine pourrait être ciblé, et l’horizon reste flou.

En examinant une gamme de technologies étonnamment diverses, toutes les présentations lors de la réunion de cette année étaient des premiers instantanés chez l'homme, de petites études pilotes, des observations de cohortes supplémentaires ou des analyses post-hoc du seul essai randomisé à ce jour. Certains appareils sont des shunts permanents, d'autres sont des outils coupants qui perforent un trou dans le septum. Certains essais se concentrent sur l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée (HFpEF), d'autres s'inscrivent dans tout le spectre de l'insuffisance cardiaque. Certains enquêteurs utilisent des tests hémodynamiques invasifs pour sélectionner les patients, d'autres s'appuient sur les symptômes cliniques. Certains shunts mesurent seulement 5 mm, d’autres mesurent jusqu’à 10 mm.

Les experts discutant des discussions de cette année avec le TCTMD ont convenu : il n'est pas plus clair après le THT 2023 qu'une approche l'emportera sur les autres, mais cela témoigne de l'enthousiasme suscité par l'hypothèse du déchargement de l'oreillette gauche.

"Je pense que la raison pour laquelle il y a toute cette activité est que le shunt est un dispositif facile à implanter et s'il apporte un bénéfice clinique, il serait largement utilisé", Daniel Burkhoff, MD, PhD (Cardiovascular Research Foundation, New York, NY) , a déclaré à TCTMD.

Chaque approche devra avoir ses propres mérites, même si, de toute évidence, une étude positive de l’une d’elles contribuerait à dynamiser l’ensemble du domaine.Daniel Burkhoff

À ce jour, REDUCE LAP-HF II, testant le dispositif de dérivation interauriculaire (IASD) de Corvia Medical dans l'HFpEF, est la seule étude randomisée et contrôlée de manière fictive qui a été réalisée, et elle n'a trouvé aucun avantage au placement du shunt. Mais comme le TCTMD l'a rapporté lorsque les résultats ont été dévoilés lors de la réunion THT de l'année dernière, les enquêteurs ont identifié des groupes répondeurs et non répondeurs. Les patients qui ne présentaient aucun signe de maladie vasculaire pulmonaire (PVD) latente lors des tests d'effort invasifs semblaient bénéficier de la mise en place d'un shunt, tandis que ceux présentant une PVD latente s'en sortaient moins bien, tout comme les patients porteurs d'un stimulateur cardiaque.

S'adressant ici au TCTMD, l'investigateur principal de cet essai randomisé, Sanjiv Shah, MD (École de médecine Feinberg de l'Université Northwestern, Chicago, Illinois), a déclaré qu'il n'y avait tout simplement pas la puissance statistique nécessaire pour produire une grande partie des signaux observés dans le petit essai ouvert. études présentées à la conférence de cette année. "Toutes sortes de choses peuvent arriver lorsque les gens savent qu'ils vont acquérir un appareil", a noté Shah.

Mais malgré la déception du REDUCE LAP-HF II, poursuit-il, « il y a encore beaucoup d'optimisme sur le terrain. Il y a encore un énorme besoin non satisfait, et je pense que le fait que nous ayons constaté un bénéfice quelconque dans l'essai Corvia, chez la moitié des patients, est vraiment utile. Si nous n’avions trouvé aucun sous-groupe qui s’améliorait, je pense que cela aurait vraiment été un frein sur le terrain.

Qui en bénéficiera ?

Les chercheurs de REDUCE LAP-HF II préconisent l'incorporation de l'hémodynamique invasive dans des essais nouveaux ou en cours, mais jusqu'à présent, il n'est pas clair si d'autres essais identifieront le même sous-groupe ou, en fait, s'ils pourront même l'examiner. Le deuxième essai contrôlé fictif qui devrait rapporter des résultats au cours de l'année est RELIEVE-HF, testant le shunt V-Wave (Ventura). Cette étude a désormais complété le recrutement d'environ 600 patients dans tout le spectre de l'IC et, notamment, n'effectue pas de tests d'effort invasifs.

Parallèlement, l'étude pilote PRELIEVE, présentée au THT 2023, incluait une population mixte de patients HFrEF et HFpEF traités avec un régulateur de débit auriculaire de 8 mm ou de 10 mm (Occlutech). Dans les données présentées par Gregg Stone, MD (Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY), au nom de Martin W. Bergmann, MD (AK Altona, Hambourg, Allemagne), les efforts visant à identifier les « super-répondeurs » en se concentrer sur moins de 50 % des patients qui se sont améliorés à la fois au test de marche de 6 minutes et qui ont eu une amélioration de 5 points ou plus de leur qualité de vie selon le questionnaire de cardiomyopathie de Kansas City n'a trouvé aucun paramètre clinique ou hémodynamique, y compris une ligne de base. des mesures du côté droit ou des pressions pulmonaires, qui pourraient aider à prédire si elles s'amélioreraient avec un shunt.